מניעת הריון – שיקולים דתיים ובריאותיים

מאת: דפנה מאיר

מאמר מצוין על שיקולים במניעת הריון, מאת חברתנו האהובה דפנה מאיר עליה השלום

הסוגיה העיקרית בה עוסק מאמר זה היא הצגת חלק מדרכי מניעת הריון המותרות על פי ההלכה היהודית.
כלומר, כיצד ניתן לרַוֵוח בין הלידות על פי ההלכה ותיאור האמצעים השונים. מטרתי היא להצביע על היתרונות והחסרונות של אמצעים שונים, ולהעלות גם אפשרויות פחות מוכרות ולכן פחות נפוצות.

זה אלפי שנים שהאנושות מעוניינת ליצור דורות המשך ולהביא ילדים לעולם.
אם לא היה כך, לא היינו כאן היום.
ועם זאת, תמיד הייתה שאיפה והיה גם צורך להפריד בין יחסי מין להריון,
ולשלוט, במידה חלקית או מלאה, במועד בו יתרחש הריון.
יש המכנים זאת "תכנון משפחה".

מכיוון שרוב האנשים אינם רוצים להתנזר ממין בזמן בו הם מרווחים בין הריונות, היה צורך להמציא אמצעים למניעת הריון.
הצורך בשימוש בהם חוצה מגזרים, עדות, עמים ודתות.

בהודו, בחלק מהקסטות, בפרט העשירות יחסית, בדיקות האולטרסאונד ומי השפיר נפוצות, ומשתמשים בהן לצורך תכנון מין העובר שייוולד ראשון או בכלל, וישנן הפלות יזומות רבות במקרים בהם ההריון לא תואם את ציפיות המשפחה, מסיבות מגוונות, ולאו דווקא על דעתה של האישה ההרה, שלא תמיד נתונה בידיה האפשרות לבחור מה לעשות בגופה והאם לשמור את ההריון. כך גם בערים הגדולות בסין. לאחרונה, עקב מחסור חמור בנשים, התיר המשטר 2 ילדים למשפחה, מתוך תקווה שמשפחות לא ידללו עוברים ממין נקבה.

ביהדות מותר להימנע מהריון גם בשיטות טבעיות וגם בשיטות המתערבות בתפקוד הגוף או חודרות אליו, אולם יש אמצעים שנחשבים לגיטימיים יותר בהלכה, יש פחות, ויש הנחשבים אסורים כמעט לחלוטין. שיקולים שונים מעורבים בהחלטה אם להתיר מניעת הריון, ובהם מספר הילדים שכבר יש לזוג ומינם, כלומר, קל יותר לקבל היתר אם כבר יש לזוג בן ובת, ובכך קיים הגבר מצוות "פרו ורבו", וכן שיקולים של בריאות הגוף והנפש של האישה.

חשוב לי לציין שלמרות שהדת היהודית מתירה מניעת הריון באמצעים יעילים, רוב המשפחות הדתיות הן ברוכות ילדים. מרצון. הטווח הוא רחב, ורובם ייכנסו להגדרה של 3-8 ילדים למשפחה.
רוב הנשים הדתיות משתמשות באמצעי מניעה כדי לנוח בין הלידות וכדי להפסיק ללדת מעט אחרי גיל 40, אף שחידלון הווסת הממוצע הוא בגיל 52.
לפי הסטטיסטיקה – למעלה מ-80% מאוכלוסיית ישראל בכללותה משתמשים בשלב כלשהו בחייהם באמצעים למניעת הריון. נתון זה כולל גם משפחות ברוכות ילדים מכל המגזרים, בקרב יהודים ולא יהודים.

לדעתי, חסר מידע בסיסי בנושא וישנו בלבול גדול, בפרט אצל נשים דתיות שמתייעצות עם הרופא ושואלות גם את הרב. דבר זה נכון גם היום בעידן האינטרנט. זאת מפני שאם לא יודעים להקיש את המילים הנכונות במנועי החיפוש, מכיוון שאין מכירים אותן, לא מתקבלות תוצאות רלוונטיות.

לא תמיד ניתן לחזות מראש כששואלים רב בנושא, האם יתיר למנוע הריון, האם יגביל את ההיתר בזמן, האם אי פעם הוא ייתן היתר לא ללדת יותר, ובאילו אמצעים הוא יתיר להשתמש כדי להימנע מהריון. הפסיקה תלויה כמובן גם בזוג ובמצבו הייחודי. מעניין כי אפילו בתחום זה ניתן למצוא הבדלי פסיקה בין ספרדים ואשכנזים.

ראשית, על השאלה האם בכלל מותר למנוע הריון, ולכמה זמן, יש דעות הלכתיות שונות. יש רבנים שמתירים מניעה ל-3 חודשים, אחרי ראיון של הזוג או שיחה עם אחד מהם, גם בשיחת טלפון ללא היכרות, ומורים לשואל לפנות אליהם שוב אם תקופה זו אינה מספיקה. יש רבנים שמתירים מניעת הריון למשך חצי שנה, באותה מתכונת. יש רבנים שאינם מתירים מניעת הריון כלל, עד שיש לזוג בן ובת. כלומר, גם 7 בנים או 7 בנות מגיל 10 ומטה, לא יגרמו לרב להתיר לאותו זוג להימנע מהריון נוסף, עד שיש להם לפחות ילד אחד מכל מין. ויש רבנים שמתירים למנוע הריון ואף ממליצים על כך באופן גורף למשך שנתיים אחרי כל לידה. זאת על סמך המצב בעבר בו נשים מיניקות היו מסולקות דמים למשך שנתיים, ללא וסתות, וכתוצאה מכך הביאו לעולם ילד כל 3 שנים בממוצע. גם לפי שיטה זו, אפשר לבוא לרב לבקש היתר להארכת זמן המניעה לתקופה נוספת מעבר לשנתיים.

רובנו מכירים את הציווי בתורה "פְּרוּ וּרְבוּ וּמִלְאוּ אֶת הָאָרֶץ", ומכירים גם את "וְלָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ". רובנו מכירים גם את פרק ל"ח בספר בראשית, שבו מסופר על אונן ששיחת את זרעו ארצה מפני שלא רצה להוליד, וגם את עונשו. על אלו מבוססות רוב ההלכות בנושא מניעת הריון ואופן מניעת ההריון. לעומת זאת, אין התייחסות בתורה וגם לא בשותי"ם הלכתיים לשאלה כמה זמן מותר למנוע הריון בין ילד לילד. כל העיסוק בנושא פרח בשנים בהן הופיעו אמצעי מניעה יעילים, כלומר, בעשורים האחרונים. לכן על השאלה מה גורם לרב להחליט על תקופה של 3 חודשים דווקא, או 6 חודשים דווקא של מניעת הריון, אין לי תשובה.

לא תמיד הרב מודע למגוון האפשרויות של אמצעי המניעה הקיימים או למחירים הרפואיים שעלולים להיות לאמצעים מסוימים. אין להתפלא על כך שיש רבנים שאינם מכירים את העובדות לאשורן. שהרי גם בתחום ההלכה יש רבנים מומחים לנושאים מגוונים, כגון כשרות, התרת עגונות, תרומת איברים, טיפולי פוריות, וגם אמצעי מניעה. לא כל הרבנים מכירים את כל סוגי אמצעי מניעת ההריון, ואופן פעולתם.

הבעיה היא שלעיתים הרב הוא הראשון שנותן לאישה, לבעלה או לזוג סקירה על סוגים של אמצעי מניעה כאשר הם שואלים אותו האם מותר למנוע בכלל, או האם מותר למנוע הריון בעזרת אמצעי כזה או אחר. ישנם רבנים שגם מפנים את האישה לדרכי השגה של אמצעים אלו.
לעיתים הרב גם מתאר לשואלים את אחוזי היעילות של אמצעי מניעה מסוגים שונים, על פי מה ששמע מרבנים אחרים, או רופאים, או קרא בספרות.
לא אחת קורה, שיש בידי הרב מידע שגוי או חסר, וכאשר הרב מנחה את הזוג על פי מידע שגוי, הדבר יכול לגרום לסיכון חיי האישה או פגיעה באיכות חייה וחיי האישות שלה עם בעלה, או להריון במועד שאינו מתאים למשפחה.

מאחר שהרב אינו צריך ואינו יכול להתמודד ולקבל אחריות על תוצאות ההריון שבא בעקבות הפסיקה שלו, ולעיתים מסכן את חיי האם, נמצאים השואלים מול שוקת שבורה.
בפרט אם אינם יודעים שיש גוונים בהלכה בנושא זה, כמו בנושאים רבים אחרים, ושהאישה יכולה להחליט בעצמה או יחד עם בן זוגה, או לשאול רב אחר, בעל ידע וגישה שלוקחים בחשבון את בריאותה ואת חשיבות היעילות של המניעה עבורה באותה נקודת זמן.

בין האמצעים המותרים הלכתית ישנם אמצעים ושיטות למניעת הריון שאינם דורשים ביקור אצל רופא, וישנם כאלו שכן, כמו התקן תוך רחמי, הורמונים למניעת ביוץ, וקשירת חצוצרות. הצורך במעורבות רפואית עבור אמצעים אלה נובע  מכך שהם חודרים לגוף האישה ו/או משנים בו את הפעילות הפיזיולוגית הרגילה. יעילותם גבוהה, והם עומדים בקריטריונים ההלכתיים לדעת רוב הפוסקים.

גם הרופאים נוטים להמליץ לרוב על מגוון מצומצם של אפשרויות. אצל רופא הנשים הממוצע בישראל נשים לא תוכלנה לקבל, כמעט אף פעם, רעיונות לדרכים נוספות למניעת הריון, מלבד הורמונים והתקן תוך רחמי, המותרים בדרך כלל גם על פי ההלכה.

נשים רבות בישראל משתמשות באמצעים אלו כבחירה ראשונה בגלל נוחות השימוש והיעילות הגבוהה, וכל עוד תופעות הלוואי שלהם קלות ונסבלות. לרוב, נשים אינן מודעות להשלכות שליליות שעלולות להיות לטיפול הורמונלי.

לעומתן, ישנן נשים רבות שאינן יכולות להשתמש בהתקן תוך רחמי או הורמונים, בגלל תופעות הלוואי שלהם או בגלל הסיכונים, שעבורן נחשבים מסוכנים יותר מאשר לאחרות. אצל חלק מהנשים ניתן לדעת מראש שהתקן יגרום לדימומים רבים, או שגלולות עלולות לגרום להן להיווצרות קריש דם קטלני. יש גם נשים שאינן מעוניינות לשבש את המחזוריות ההורמונלית בגופן ויש שאינן רוצות להחדיר גוף זר לרחמן.

אי לכך, לא ניתן לצפות ששני סוגים בלבד של אמצעים יתאימו לכול הנשים והזוגות.

רבים חושבים שאלו הם האמצעים היחידים שקיימים, או היחידים שמותרים הלכתית, ולא כך הוא, כפי שאבהיר בהמשך.

וכך, בין המלצות הרופאים והרבנים, זוגות דתיים המבקשים למנוע הריון מתקשים לעיתים למצוא דרך מתאימה.

 

מניעת הריון הורמונלית- גלולות, מדבקות, טבעת נרתיקית, זריקות

כשהמציאו את הגלולה, המינון היומי בכדור אחד היה שווה ערך למינון החודשי היום, כעבור למעלה מחמישים שנות שימוש. כל העת מנסים, ואף מצליחים, להוריד את המינון עוד ועוד לכמות הורמונים שעדיין תדכא את הביוץ ביעילות. רבים טוענים, כי מאחר והמינונים נמוכים מאוד ביחס למה שהיה בעבר, בוודאי אין כל סיכון לאישה, וכל מי שטוען כנגדם אחרת, ואף מסתמך על מחקרים, אינו אלא טועה. בכל אופן, המינון הקיים בכל סוגי הגלולות המשולבות באסטרוגן ופרוגסטרון גבוה דיו כדי לדכא לחלוטין את מנגנון הביוץ. כמו כן, יש לקחת בחשבון שייתכן שהמינון ההורמונלי שנתנו לנשים לפני 40-50 שנה היה מסוכן מאוד, והמינון היום מסוכן פחות. אם אינו מסוכן כלל, כפי שטוענים הרופאים שמחלקים את המרשמים, נוכל לדעת בוודאות רק בעוד 10-30 שנה.
יש עשרות סוגים של גלולות בשוק. ההבדלים ביניהן אינם גדולים, אולם יוצרים את האשליה בקרב המטופלת שאחרי תשאול, ובמקרה הטוב גם בדיקות מעבדה, הותאמו לה באופן אישי. הרבה נשים מגלות שמתן המרשם לגלולות הוא עניין של ניסוי וטעייה מצד הרופא, רק כאשר הן באות אליו שוב ושוב שיחליף להן את התרופה לכזו שאינה גורמת תופעות לוואי.
תופעות הלוואי של הגלולות רשומות באריכות על העלון לצרכן המצורף לחפיסות, ובחלק מהסוגים כתוב גם הסיכון לסרטן שד. אולם רבות הנשים שלוקחות את התרופה (כן, גלולות הן סוג של תרופה) מבלי לקרוא את העלון.
הדבר נכון לגבי תרופות רבות, ולא רק להורמונים. קשה להאשים את הרופאים באי מתן מידע כאשר יש להם כה מעט זמן לכל מטופלת, ואין להם הרבה מה להציע מלבד גלולה לכל מטרה. השימוש בגלולות כבר מזמן אינו מוגבל למטרתו הראשונית שהיא מניעת  הריון, והיום הגלולות משמשות לטיפול בעשרות מחלות, וצרכים אחרים, שחלקם אינם רפואיים כלל – כגון תכנון הופעת ווסת לחתונה או חופשה זוגית.

לא ניתן להתעלם מהעובדה הפשוטה שמאז המצאת הגלולה והעלייה בשימוש בה חלה עלייה תלולה, עקבית וחדה בכמות חולות סרטן השד. ודבר זה בולט בעולם דווקא במקומות בהם השימוש בגלולה נפוץ.
אפשר לומר שיש גורמים רבים לכך, וזה יהיה נכון, אך סביר בהחלט שהגלולה היא אחד מהם. דבר זה הוכח במחקרים ארוכי טווח על עשרות אלפי נשים בעולם.

לעומת זאת, לא ברור האם באמת חלה ירידה סטטיסטית בכמות ההפלות היזומות בעקבות המצאת הגלולה. בישראל, למשל, יש למעלה מ-10,000 הפלות יזומות רשומות כחוק מדי שנה של נשים ונערות שלא נטלו גלולות מסיבות שונות. וזאת למרות שהשימוש בגלולה במדינתנו הוא מהנפוצים בעולם. ניתן, כמובן, לטעון טענה תיאורטית שאילולא הגלולה בוודאי היינו מגיעים ל-50,000 הפלות יזומות בשנה. אולם לא ניתן להוכיח טענה זו. בעיקר מכיוון שלפני עידן הגלולה גם ביצוע הפלות יזומות היה דבר מסובך ומסוכן הרבה יותר מאשר היום, ובוודאי לא מתועד ברישומים, כפי שהוא היום. גם המתירנות המינית הייתה פחותה בהרבה ממה שהיא היום. ברוסיה, שגם בה מכירים את הגלולות, הפלה יזומה נחשבת לפעולה נורמטיבית יותר מאשר נטילת כדורים למניעת הריון. ותעשיית ההפלות היזומות בשלבים מוקדמים ומאוחרים של הריון בקרב נשים בטווח גילאים רחב, נגישה וקלה לביצוע מבחינה חוקית ומעשית.

ביומיום, רופא הנשים רושם את הגלולה לעשרות נשים ומשכנע את עצמו ואותן שאין בה סיכון ממשי לחייהן, ואם כן, הוא נדיר ביותר (כגון קריש דם קטלני). לצערי, רבים הרופאים שמדלגים על שלבים חשובים בתשאול האישה לפני מתן גלולות, ואינם שולחים את המטופלות שלהם לבדיקות דם מקדימות לפני מתן מרשם.

לעומת רופא הנשים הבוטח, האונקולוג של אמא שלך מתחנן בפנייך ובפני אחיותייך להתרחק מגלולות כמו מאש.

היאך יתכן ששני רופאים חושבים הפוך זה מזה?! יתכן… דבר זה אופייני לרפואה המערבית שבה יש הכוונה להתמקצעות צרה, ופעמים רבות חסר המבט הרחב.

תופעות הלוואי הנפוצות של הגלולות הן ירידה בחשק המיני, יובש בנרתיק, פטרייה בנרתיק, הופעה של אקנה, שינויים במצב הרוח, כאבים ו/או הגדלת השדיים ועלייה במשקל. כמו כן, אחרי הפסקה של נטילת הורמונים מכל הסוגים, יתכן כי החזרה לפוריות והריון תארך בין חצי שנה לשנה. דבר זה יש לקחת בחשבון כנורמלי, אף שחלק מהנשים מצליחות להרות מיד בתום נטילת גלולות. תופעות לוואי מדאיגות שדורשות התייחסות רפואית מהירה הן כאבי ראש עזים וקוצר נשימה פתאומי. אלו יכולים להעיד על קריש דם. בכל מקרה של פנייה לרופא בשל כל סיבה, יש לציין בפניו נטילת גלולות. אם הפנייה היא לבית חולים יש להדגיש זאת בפני הרופא כמה פעמים אם נראה שלא ייחס לכך חשיבות. יש נשים שבוחרות לחבר חפיסות של גלולות ולא לעשות הפסקה מחזורית לדימום ביניהן. אצל חלקן אכן אין דימום כל עוד הן נוטלות את התרופה, אולם יתכן גם אצלן שבשלב כלשהוא הרחם תתחיל לדמם תוך כדי נטילת הכדורים. במקרה כזה יש להפסיק את הנטילה למשך שבוע ולחדש אותה בסופו. אני ממליצה שלא לחבר יותר מ-5 חפיסות ברצף, על מנת לאפשר לרחם לשגשג ולהתמעט, דבר שראוי שהרחם לא תשכח לעשות כשיידרש ממנה לתמוך בהריון עתידי.

ובאשר להלכה וגלולות – נשים רבות מתרעמות על כך שרבנים גברים מורים להן לקחת גלולות, כאשר הרבנים, מטבע הדברים, לא התנסו מעולם בטעמן ובתופעות הלוואי שלהן. מה גם שכאשר אישה מודעת לסיכונים, היא שואלת את עצמה כיצד יתכן שרב ממליץ לה להשתמש בדבר שמסכן את בריאותה, ולכל הפחות משבש את המנגנון ההורמונלי שהוא אחד המנגנונים המשמעותיים והרגישים ביותר בגופה.

התשובה נעוצה בכך שהרב ניזון מהרופא. אם הרופא אומר שהגלולה אינה מסוכנת, הרב סומך על הרופא, כי כך עושים על פי ההלכה. עד שלא יוכח אחרת, ואין זה מתפקיד הרב לחפש הוכחות, מה שאמר הרופא הוא הנכון לצורך פסיקת הלכה.
לבד מכך, לא כל הרבנים מודעים לתופעות הלוואי של הגלולות, וגם אם אשת הרב נעזרת בהן, המחיר לא תמיד קשה מנשוא עד שיהיה צורך דחוף למצוא פתרון הלכתי אחר.
ובכל מקרה, האחריות על בריאותנו נמצאת בידינו, ולא בידי הרב או הרופא. אם לא חקרנו מספיק בכוחות עצמנו, לא נוכל לבוא בטענות כלפי הרב, שנתן לנו את הפסיקה ההלכתית על פי דעתו והבנתו, בחינם בדרך כלל, אחרי שאנו פנינו אליו לשאול בעצתו. מצב זה אינו שונה בהרבה מהתייעצות עם חברות. טרם שמענו על מקרה שהגיע לדיון בבית המשפט כנגד רב כזה או אחר שגרם לפלוני/ת מחלה בעקבות פסק הלכה. כלומר, בשורה התחתונה הציבור מבין שהרב אינו דמות שיכולה לקחת אחריות על תוצאות הנחיותיה. וזאת בניגוד גמור לציפיות שלנו מרופאים, המתבטאות גם בתביעות המשפטיות הרבות שיש נגדם בעקבות עצות רפואיות או טיפולים שכשלו או ניתנו ברשלנות.

גלולות למיניקות

אחרי שהגלולות מסוג "פמולן" ירדו ממדפי קופות החולים (ניתן להשיג בבתי מרקחת פרטיים), נשארו הסוגים "סרזט" ו"מיקרולוט". אלו אינן מכילות את הורמון האסטרוגן. הן מכילות רק את הורמון הפרוגסטרון, שאינו מפחית את כמות החלב, וכנראה מסכן פחות את האישה מבחינת סרטן שד. גלולות אלו מונעות את הביוץ רק במחצית המשתמשות ודבר זה כתוב גם בעלון לצרכן. למרות זאת הן נחשבות יעילות בכ-95%, מעט פחות מגלולות משולבות, מפני שהן יוצרות תנאים עוינים לזרע מצד ההפרשות הנרתיקיות ורירית הרחם של האישה. גלולות אלו ניתנות גם לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד בגיל צעיר, בין אם על רקע גנטי ובין על רקע סביבתי. כל רופא אמור לשאול את האישה על ההיסטוריה המשפחתית שלה לפני מתן גלולות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר בשימוש בגלולות אלו הן כתמים, דימומים, ירידה חדה בחשק המיני ובחילות. כמו כן, גלולות אלו מפרות בחלק מהמקרים את משק הסידן בגוף, ובכל אופן אינן שומרות עליו כפי שגלולות משולבות עושות כנראה. נשים רבות בוחרות בגלולות אלו לתקופת ההנקה וגם אחריה, מפני שהן ניטלות ברצף ללא הפסקה, וכל עוד הן מונעות ביוץ הן מונעות גם ווסתות ומשאירות את האישה בטהרה למשך תקופת השימוש. נשים שמקבלות ווסת סדירה בזמן השימוש בגלולות אלו, מבייצות למרות השימוש בגלולה, ואין זה משנה לצורך העניין אם הן מיניקות או לא.

זריקות פרוגסטרון – "דפו פרוורה", "סיאנה"

זריקות המכילות את הורמון הפרוגסטרון וניתנות אחת לשלושה חודשים. פעולת הזריקה דומה לגלולות למיניקות, מאחר ומדובר בחומר דומה. הזריקות לרוב לא מוצעות כקו ראשון על ידי רופאים, ונשים רבות כלל לא שמעו עליהן, מפני שאי אפשר להוציא את החומר מהגוף אם מתגלית תופעת לוואי מטרידה במיוחד. יש לחכות עד שהחומר יתפוגג מעצמו בתוך 3 חודשים. תופעות הלוואי דומות לגלולות של מיניקות. ועליהן יש להוסיף שבחלק מהמקרים תיתכן חזרת הווסת רק אחרי חצי שנה ויותר מסוף השימוש, דבר שמקשה על תיזמון הריון רצוי. זריקות אלו מהוות קו ראשון בנשים עם קושי בלקיחת אחריות על התנהגותן המינית, ו/או על המסוגלות ההורית שלהן. אוכלוסייה זו כוללת נשים עם פיגור שכלי או מחלת נפש פעילה, בין דתיות ובין חילוניות, בין רווקות ובין נשואות (גם נשואות דתיות) ואימהות במצב זה. רב שקורא שורות אלו יכול גם להמליץ לשואלים אותו במקרים כגון אלו על זריקות פרוגסטרון. בפרט אם לא ניתן להשתמש בהתקן מסיבה כלשהיא.

מדבקות "אוורה"

מדבקות עם 2 הורמונים משולבים למניעת הריון, יעילות כמו הגלולות המשולבות. היתרון שלהן הוא שאינן נספגות בכבד, ולכן גם נשים עם סיכון לפגיעה בתפקודי כבד יכולות להשתמש בהן. יתרון נוסף הוא שהן גורמות פחות לכתמים ודימומים מאשר כדורים. יש להדביק את המדבקה על העור בכל אזור בגוף למעט השדיים, ולהסירה אחרי שבוע. יש להדביק מיד עם ההסרה את המדבקה הבאה, אפשר במקום אחר בגוף. אחרי 3 מדבקות (3 שבועות) עושים הפסקה של שבוע ובו יש דימום, וחוזר חלילה בחפיסה הבאה. ההורמון במדבקה נספג בגוף ומשפיע באותו מנגנון כמו בכדורים. בעבר שמעתי שהחברה נותנת מדבקה אחת בחינם ללקוחות שומרות טהרה, למקרה שהן צריכות להסיר מדבקה בטבילה, אולם לא בדקתי את נכונות השמועה. בכל מקרה של הסרת המדבקה לצורך כלשהוא יש לבדוק את איכות הדבק בהדבקה חוזרת, על מנת לקבל את אפקט ההשפעה של החומר כפי שיועד לו, בהדבקה על העור.

טבעת הורמונלית – "נובה רינג"

המונח "טבעת" מטעה במקרים רבים, ועל אנשי המקצוע לדעת שכאשר אישה שואלת על טבעת, או מספרת שיש לה טבעת, או שרב ממליץ לה על טבעת, הכוונה יכולה להיות התקן תוך רחמי, או דיאפרגמה או הטבעת ההורמונלית "נובה רינג". כל אלו מכונים טבעת בפי אנשים רבים. הטבעת מוחדרת לנרתיק על ידי האישה ונשארת בעומק הנרתיק למשך 3 שבועות. היא אינה מורגשת בעת יחסי מין, ובכל אופן מותרת להוצאה למשך 3 שעות ברצף, ללא פגיעה במנגנון הפעולה שלה. יש להוציא אותה לפני טבילה במקווה, ויש מקוואות שנותנים על כך תזכורת כתובה או בע"פ מפי הבלניות. גם בטבעת, ההורמונים אינם נספגים דרך הכבד, ומבין כל האמצעים ההורמונליים היא גורמת הכי פחות כתמים בין ווסתות. זאת בגלל קצב פיזור התרופה בגוף והמינון שלה. גם כאן, החומר נמצא בגוף בכמות שמספיקה למנוע ביוץ בכמעט 100% מהמקרים, ולכן יעילותה במניעת הריון גבוהה מאוד. תופעות הלוואי שלה דומות לגלולות משולבות. יש נשים שבוחרות לא לעשות הפסקה של שבוע לדימום בין טבעת אחת לבאה אחריה, וזאת כדי לא לדמם לתקופה ארוכה. הן מוציאות טבעת אחרי 3 שבועות ומיד אחריה מחדירות את הבאה. בחלק מהמקרים אכן לא מגיע דימום כל עוד הטבעת בגוף ובחלק כן מגיע דימום. לפעמים הדימום מגיע באמצע השימוש בטבעת השנייה. ולאלו אני מציעה להוציא אותה, לזרוק, ולחכות שבוע שבו הדימום ימשיך, ובסוף שבוע המתנה להחדיר טבעת חדשה. לדעתי, אין לחבר יותר מ5 טבעות ברצף, כדי לתת לרחם הזדמנות להתאמן על תפקידה לשגשג ולהתמעט כפי שהיא יודעת לעשות לצורך הכנה להריון. ניתן להוציא את הטבעת למשך 3 שעות ולהחזירה לגוף ללא ירידה ביעילות המניעה. מידע זה יכול להועיל לנשים שחשות כאב או אי נוחות ביחסי מין בזמן שימוש בטבעת.
מבחינה סביבתית ראוי ליצור מקום בו זורקים פסולת תרופות והורמונים, ויש מרפאות שמקבלות פסולת כזו להשמדה מבוקרת.

התקן תוך רחמי

 התקן תוך רחמי המכיל נחושת

בשונה מהורמונים, אין לדעתי כל סיבה להתנגד להתקנים. אני יכולה להבין את הרתיעה של נשים שאינן רוצות להסתובב עם גוף זר ברחמן. אולם, בעיני זה לא שונה במאומה מקרנית מושתלת, או עדשה מלאכותית, או קוצב לב. אם ההתקן אינו מורגש, ואינו גורם לדימומים, ניתן להשתמש בו בהצלחה רבה אצל חלק מהנשים. התקן גם אינו פוגע בחשק המיני, והסיכונים הקיימים בהתקן הם נדירים יותר מסיכוני הגלולות ונדירים עשרות אלפי מונים מהסיכון לעבור במעבר חציה באור ירוק ולהידרס על ידי מכונית חולפת. דבר נכון הוא שיותר קל לטפל בבעיות פוריות שנגרמו בגלל שימוש בהורמונים מאשר בבעיות שנגרמו משימוש בהתקן, אף שהן נדירות יותר. לכן, רוב הרופאים בישראל מסרבים לשים התקן לאישה שטרם ילדה ילד או שניים. לדעתי, יש לשקול שינוי מדיניות זו בקרב נשים מאוכלוסיות מוחלשות חברתית הנוהגות לקיים יחסים מגיל צעיר עם בני זוג רבים, אינן נוטלות גלולות מסיבות שונות (כגון חשש שמישהו יגלה את הכדורים ויעניש אותן, או מסיבות רפואיות), או נערות ונשים שעברו הפלה יזומה. הפלות יזומות פוגעות בפוריות יותר מהחדרת התקן.
תופעות הלוואי הנפוצות בשימוש בהתקן הן דימום ווסת רב יותר, מספר ימי דימום ארוך יותר, וכאבים בזמן ווסת. בחלק מהנשים יתקצרו המחזורים ויופיעו בפרקי זמן קצרים יותר. לדוגמא- כל 24 יום במקום כל 28 יום, כפי שהיו רגילות. במקרים נוספים ייתכנו דימומים בין ווסתיים בזמן שימוש בהתקן. אצל נשים שסבלו ממחזורים לא סדירים לפני החדרת התקן, הכנסתו לא תשנה דבר. הוא אינו מרפא ואינו משנה בדרך כלל את מצב ההורמונים בגוף.
ברוב המקרים לא ניתן לדעת מראש כיצד ההתקן ישפיע על האישה, עד שהיא מנסה. אם האישה מנסה התקן והוא גורם לה לדימומים, יש למצוא פתרון יעיל אחר, או מלכתחילה לפנות לשימוש באמצעי חציצה. מקובל לתת לרחם זמן הסתגלות של כחצי שנה. דבר זה קשה מאוד לביצוע עבור נשים שומרות טהרה, וחלקן מתייאשות ומוציאות אותו לפני תום תקופה זו. לאישה שסובלת מדימומים של התקן 7-8 חודשים, אני ממליצה להוציא אותו. אפשר לעבור להתקן אחר, או לשקול מעבר לאמצעי מניעה אחר.
יש נשים שניתן לחזות מראש שהתקן תוך רחמי יגרום להן לתופעות לוואי של דימומים רבים, וזאת ניתן לברר בשיחה מקדימה. אם לאישה יש ממילא נטייה גבוהה לדמם, סביר שהתקן יחמיר את התופעה.
מבין ההתקנים הקיימים היום בשוק, אני ממליצה על היותר חדשים יחסית, כגון גיינפיקס, פלקסיטי ומולטילוד.
אישה המשתמשת בהתקן תוך רחמי ראוי שתעקוב אחר הופעת מחזורי הווסת, ובכל מקרה של איחור בהופעתה, לבצע בדיקת הריון. כ5% מהנשים יהרו תוך שימוש בהתקן, ובמקרה זה יש להוציא את ההתקן מהרחם בהקדם האפשרי. יש רופאים שמומחים להוצאת התקן במקרים מסובכים כגון זה, ומוטב לגשת אל רופא עם ניסיון במקרים אלו. בהוצאת התקן רגילה אין צורך ללכת לרופא מבוקש במיוחד או פרטי. מדובר בפעולה פשוטה לביצוע.

התקן "מירנה"

זהו התקן תוך רחמי שעליו מולבש שרוול המפריש הורמונים באופן מבוקר ומדוד למשך כ-5 שנים. ההורמון המופרש מההתקן הוא הורמון הפרוגסטרון. מטרת הוספת ההורמון היא לנסות לבטל את תופעות הלוואי של דימומים המתרחשות בשימוש בהתקני הנחושת ולהעלות את אחוזי מניעת ההריון. ההורמון המופרש ברחם מגיע לזרם הדם ובזאת מודים בשפה רפה גם היצרנים בפרסומות להתקן זה. בשנת השימוש הראשונה ייתכנו דימומים וכתמים בין ווסתיים מרובים, עד כי מכון פוע"ה שנהג להמליץ על התקן זה בעבר, הפסיק להמליץ על השימוש בו. כעבור שנת שימוש אחת, כחמישית מהמשתמשות תפסקנה לקבל ווסת, עקב הידקקות רקמת רירית הרחם, וחלקן גם לא תבייצנה כלל. רבות מהנשים, בפרט דתיות, אינן שורדות את שנת השימוש הראשונה, מתייאשות ומוציאות אותו עוד בטרם הן מגיעות לשלב שבו הן יכולות ליהנות מיתרונותיו בהעלמת הדימום החודשי. התקן זה יכול להוות קו ראשון לטיפול, ולאו דווקא למניעת הריון, עבור נשים המועמדות לכריתת רחם עקב דימומים מרובים כתוצאה משרירנים או רירית רחם עבה. אלו יכולות לנסות את ההתקן ולראות אם הוא מיטיב את מצבן הקליני, בטרם תעבורנה כריתת רחם.

הלכה והתקנים

דם או כתם בין ווסתי המופיע אצל אישה עם התקן, מקורו באחד משני מקומות אפשריים – הרחם, או צוואר הרחם. בשני המקרים ההתקן עצמו או החוט החיצוני שלו פוצעים את האישה, ועל כן היא מדממת. בבדיקה נרתיקית ניתן לזהות פצעים בצוואר הרחם ולהתיר את הדם, אם יש הוכחה לפצע בצוואר הרחם כתוצאה מהחוט של ההתקן. יש רבנים שיתירו את האישה במקרה כזה גם אם הדימום גדול והפצע קטן, עד כי לא סביר שדימם כמות כה גדולה של דם. בהלכה ההיתר נסמך על המושג "לתלות בפצע". הרב מייחס את הדימום לפצע קיים, גם אם הדם יצא בסבירות גבוהה מתוך הרחם. נשים רבות בוחרות ללכת לבודקת טהרה ולא לרופא במקרה זה, מפני שזמינות הבודקות גבוהה יותר, יש להן זמן רב יותר לחפש פצעים, והן מבצעות את המוטל עליהן בדייקנות – בדיקה נרתיקית לצורך דתי שאינו בריאותי.
בחלק מהמקרים הדם מגיע מתוך הרחם, ואף שברור שדם זה הוא דם מכה, כתוצאת משריטה של ההתקן בדופן הרחם, ברוב מוחלט של המקרים הרב לא יתיר דם זה. הסיבות הן שקשה להוכיח שדם זה הוא אכן דם מכה, ושרוב הרבנים פוסקים שדם מהרחם מכל סוג, בין ממכה ובין בפיקוד הורמונלי, הוא טמא. אישה שסובלת מדימומים בזמן שימוש בהתקן ושוקלת להוציאו, מוטב אם תיגש קודם לבדיקה כדי לוודא את מקור הדם. דבר זה יכול לסייע לה בהחלטה האם להשאיר את ההתקן, או להוציאו ולעבור לאמצעי מניעה אחר.
דם שהוא תוצאה ישירה ומיידית של החדרת ההתקן, לפעמים ייחשב מותר- לפי חלק מהדעות.

קוטלי זרע-

נרות גלוואן, נרות פארמקטס (הרב יונה), ספוגיות, דפים וגינליים (VCF), ג'ל, קצף

כאמור, קו מנחה להתיר אמצעי מניעה הוא שהזרע יגיע למקומו הטבעי בעומק הנרתיק. לפי הסבר זה קוטלי זרע נחשבים מותרים על פי ההלכה בדרך כלל, למרות שמם. זאת מכיוון שבשימוש בהם, הזרע מגיע למקומו הטבעי בנרתיק, ואין זה נחשב כהוצאת זרע לבטלה, על אף שקוטל הזרע פוגע בזרע.
הרי גם הסביבה החומצית הקיימת בנרתיק האישה באופן טבעי היא קוטלת זרע. זרע הגבר יכול לשרוד בתנאים פוריים ברחם עד 5 ימים, אך לא בנרתיק.
הסבר זה בא לענות על צורך של שואלים רבים שמבקשים לדעת מה מנחה את הרב בתשובותיו.
הדור הנוכחי, דור של גאולה, דור החוצפה, רוצה לדעת למה.
חשובות לו הסיבות, ולא רק ההנחיה הסופית. זה נכון לדברים רבים, ולא רק להלכה. פעמים רבות נשאלתי למה רב מתיר קוטלי זרע ולא מתיר קונדום, או וריאציות נוספות של אותה השאלה. רוצים לדעת למה. אז זהו ההסבר הפשוט.

יש רבנים שמפנים את האישה שאינה יכולה, או אינה מוכנה להשתמש בהורמונים והתקן תוך רחמי, לקוטלי הזרע שיעילותם היא בין 70%- ל-90%. על פי רוב אלו נחשבים מותרים בהלכה. לרב שמתיר קוטלי זרע אך אינו מתיר אמצעי חציצה, כגון דיאפרגמה/מכסה צוואר הרחם, כדאי ללמוד על סוגים של קוטלי זרע. ישנם סוגים שיעילים יותר מאחרים בכ-20%. לפעמים הרב הוא תחנת המידע היחידה של האישה לפני רכישה של קוטלי זרע, ועל כן חשוב מאד שידע להציע סוגים יעילים. למשל, להציע פילם להדבקה על צוואר הרחם, שיעיל בהרבה מנרות. וגם בתחום הנרות, יש יעילים יותר ופחות. פארמטקס נחשב יעיל יותר מגלוואן. באגף הספוגיות יש מחסור עקב חוסר ביקוש. יבואנים מסכימים לייבא אותן אם יהיה להן שוק בטוח, דבר שלא קיים היום, עקב חוסר מודעות לקיומן ועקב יעילותן הקטנה יחסית למוצרים אחרים (70%-90%).
נשים וגברים הרגישים לקוטלי הזרע המכילים את החומר נונוקסינול 9 יכולים לרכוש את הקוטל מסוג קונטרה ג'ל. ניתן להשיגו דרך האינטרנט מחו"ל ובקרוב ייובא לישראל. הקישור אליו נמצא במדריך הדיאפרגמות השלם באינטרנט. אני נוהגת להמליץ על שימוש בקוטלי זרע בשילוב עם אמצעי חציצה ולא בפני עצמם. טעות נפוצה בפי הציבור ונשמעת גם מפי רבנים היא שלנשים מיניקות מספיק להשתמש בקוטלי זרע. קוטלי זרע והנקה אינם נקראים שילוב של 2 אמצעי מניעה. אם האישה מיניקה ואינה פורייה, ממילא אינה זקוקה לאמצעי מניעה מכל סוג, ואם היא פורייה בזמן ההנקה, אז לצורך כניסה להריון העובדה שהיא מיניקה אינה משנה דבר וחצי דבר. היא פורייה. ואם היא בוחרת להשתמש בקוטלי זרע, היא סומכת רק על יעילותם, ולא על ההנקה. דבר זה נכון גם בחצי השנה הראשונה שלאחר הלידה עבור נשים שהן מחזוריות בתקופה זו למרות הנקה מלאה.

מודעות לפוריות

בשיטה זו לומדת האישה בעזרת תצפית ורישום לזהות את הימים הפוריים בכל חודש בעזרת מעקב אחר ההפרשות היוצאות מצוואר הרחם, חום הגוף המשתנה, ומצב צוואר הרחם המשתנה במהלך החודש. מידע זה משמש לצורך מניעת הריון, ויכול לתת מידע רב ערך במקרים של קושי להרות, בדבר הגורמים לבעיות פוריות אפשריות. מידע זה יכול להועיל בתכנון טיפול מדויק. נשים דתיות המשתמשות בשיטה זו לרוב בוחרות לקיים יחסי מין בימים פוריים תוך שימוש באמצעי חציצה כגון דיאפרגמה, או קוטלי זרע, או שילוב של שניהם. זאת מאחר שימים אלו נמצאים במקרים רבים סביב ליל הטבילה. זוגות רבים מעדיפים לקיים את מצוות העונה, שהיא חובת הבעל לאשתו, ולא להימנע בימים אלו. מה גם שבימים אלו בדרך כלל החשק המיני של האישה רב ביחס לימים אחרים בחודש. שיטה זו דורשת מעקב יומיומי ורישום, ואינה מתאימה לשכחניות, מאחר והיא אינה סלחנית בשימוש לא נכון ולא עקבי.

הלכה ומודעות לפוריות

במקרים רבים הימים הפוריים הם סביב ליל הטבילה. אם האישה אינה משתמשת רק במודעות לפוריות כדי להימנע מהריון, עליה להימנע מיחסי מין סביב ליל הטבילה.
מצוות עונה היא חובת הבעל לאשתו, ואין חובה לקיים יחסי מין כשהאישה אינה מעוניינת בהם מסיבה כלשהיא. אולם למרות זאת, רבות מהמשתמשות במודעות לפוריות בוחרות לקיים יחסי מין בימים פוריים בעזרת אמצעי מניעה חוצץ, או קוטל זרע, או שילוב של שניהם. זאת כדי לא להפסיד ימים מותרים, בהם גם החשק המיני של האישה רב יותר באופן יחסי לאחרים.

ימים בטוחים

רבים, ובהם רופאים, אינם יודעים כיצד מחשבים בשיטה זו את הימים בהם ניתן לקיים יחסי מין ללא אמצעי מניעה, ועבור מי היא יכולה להתאים. זו הסיבה העיקרית לכך ששיטה זו נחשבת בלתי יעילה. סיבה נוספת ליעילותה הנמוכה היא שמדובר בשיטת חישוב המסתמכת על מחזורי העבר, ולא על מחזורי העתיד, שבהם יכול לחול שינוי בעיתוי הביוץ. בנוסף, שיטה זו מצמצמת מאוד את הימים האפשריים ליחסי מין עבור שומרות טהרה, שרבות מהן אינן במצב שעונה על הגדרת 6 מחזורים רצופים טבעיים, ולכן ניתן לומר שלרוב אינה מתאימה להן.
שיטה זו יכולה להתאים לנשים עם מחזורים סדירים, שלא תחת השפעת גלולות בחצי השנה האחרונה, ושאורכם אינו פחות מ-25 ימים. השיטה אינה מתאימה לנשים במעבר הורמונלי.
מעבר הורמונלי מתרחש אחרי לידה, אחרי הפלה, אחרי או בסוף הנקה, אחרי גלולות ובגיל המעבר.
אופן החישוב: מחסרים מהמחזור הארוך ביותר שהיה בחצי שנה האחרונה 11 יום, ומהמחזור הקצר ביותר שהיה בחצי שנה האחרונה מחסרים 18 יום.
לדוגמא:
המחזור הארוך ביותר היה 32 יום – מתחילת דימום ועד תחילת הדימום הבא   32-11=21.
המחזור הקצר ביותר היה 27 יום  – מתחילת דימום ועד תחילת הדימום הבא 27-18=9.
לפי חישוב זה, כל הימים מיום 9 ועד יום 21 במחזור הבא, הם ימים לא בטוחים, ולא ניתן לקיים בהם יחסי מין לא מוגנים. כל שאר הימים, עד יום 9 ומיום 21 הם ימים בטוחים.
מאחר ונשים דתיות יכולות לקיים יחסי מין רק מיום 21 לפי דוגמא זו, סביר שרובן יבחרו שלא להשתמש בשיטה זו כלל.
איני נוהגת להמליץ על שיטה זו בעיקר בגלל השם הרע שיצא לה, בגלל החשש לחוסר הבנת אופן החישוב אצל חלק מהשואלות אותי, ובגלל מגבלת הימים לדתיות. אולם, יש נשים שמוצאות בשיטה זו פתרון, גם אם זמני, למניעת הריון. גם רופאים יסכימו לקביעה שרוב מוחלט של הנשים יסיימו את תקופת הימים הפוריים שלהן בין הימים 9-21 לערך, ולכן בשימוש מושלם מדובר בשיטה שיכולה להיות יעילה ביותר עבור נשים מסוימות.

דיאפרגמה

הרעיון לחסום את הכניסה אל הרחם הוא עתיק ביותר. בעבר השתמשו לשם כך בעלים, בדים, דונג של דבורים, מעיים של חיות ועוד.

במאה השנים האחרונות הומצאה הדיאפרגמה והשתכללה למה שהיא היום – קערית סיליקון במידות שונות המוחדרת לנרתיק על ידי האישה ומכסה את כל הקיר העליון של הנרתיק כולל צוואר הרחם. ישנם רבנים שמתירים את השימוש בה וישנם רבנים שאוסרים אותה. שמעתי גם על רב שמתיר אותה לספרדיות, ואף משבח אותן על הימנעות מהורמונים, ואילו לאשכנזיות הוא אינו מתיר דיאפרגמה. גם דבר זה יוצר תחושת בלבול בקרב הפונים. האם גם באמצעי מניעה, כמו בקטניות בפסח, יש הבדל בפסיקה הספרדית והאשכנזית? מה גם שפסיקה כזו מעלה את התמיהה בנוגע לאשכנזיות. האם הן מוגנות יותר מהספרדיות מפני סרטן שד? או מדימומים של התקן?
למיטב הבנתי, הסיבה שבגללה חלק מהרבנים אוסרים שימוש בדיאפרגמה, היא בגלל החשש שלהם שהפין לא מצליח להיכנס לעומק הנרתיק כרגיל, כל עוד הדיאפרגמה בנרתיק. ועל כן הם משווים אותה למוך (שהוא בד או חפץ החוסם את חלק מהנרתיק, ואסור על פי ההלכה). דבר זה אינו נכון, וניתן להוכחה בקלות רבה בעזרת הסבר פשוט על מיקום הדיאפרגמה בתוך הנרתיק. יש רבנים שבעקבות שמיעת ההסבר שינו את הפסיקה ההלכתית בנוגע אליה.

בארצות הברית ובאירופה השימוש בדיאפרגמה נפוץ ביותר, לפני גלולות והתקנים. בישראל השימוש בה תופס תאוצה בשנים האחרונות אצל שוחרות בריאות, אצל מיואשות מאמצעים אחרים, ואצל תלמידות שיטת המודעות לפוריות שמשלבות אותה בימים פוריים, על מנת לא להפסיד ימים בהם סף החשק עולה, ועל פי דברי חז"ל המדהימים –  "תשוקתה של האישה מרובה משל האיש".
ישנן נשים רבות ששמעו מפי את הציטוט הזה מדברי חז"ל והטילו ספק רב בנכונותו. רבות מהן עסוקות מאוד, עייפות מאוד, ונוטלות הורמונים. כל מה שצריך כדי לפגוע בחשק המיני של האישה מתקיים אצלן.

רופאים רבים אינם יודעים כיצד להתאים דיאפרגמה, ואין להם ערכה להתאמת דיאפרגמה בקליניקה. גם אלו שיודעים להתאים, נותנים לעיתים, מקוצר זמן וידע, מידה קטנה מדי (דבר שפוגע ביעילות), ואינם מדריכים כיאות, או כלל אינם מדריכים על השימוש בה. חלק מהרופאים שכן מתאימים דיאפרגמה עושים מאמצים לשכנע את המטופלות להימנע משימוש בה. לטענתם היא פרימיטיבית (וזה נכון, היא עתיקה!), מסורבלת, לא נוחה ואינה יעילה. שאלי רופא נשים ממוצע מה יש לו לומר על היתרונות של הדיאפרגמה – סביר שלא תקבלי תשובה. הוא לא ידע מה לומר. לא לימדו אותו בבית הספר לרפואה.
לגבי היעילות – בשימוש מושלם, כשהמידה נכונה והשימוש נכון ועקבי, עם קוטל זרע, יעילותה נמדדת בלמעלה מ-95%. בשימוש טיפוסי שלוקח בחשבון שימוש לא נכון, ובדרך כלל מידה קטנה מדי, מדובר על  85%, עם קוטל זרע. האישה מחדירה ומוציאה אותה בשעת הצורך. מבחינת ספונטניות היא נותנת מענה טוב,  מפני שניתן להחדיר אותה שעות קודם למפגש. היא אינה מורגשת בגוף, ואינה מסכנת את האישה. התאמה, אימון והדרכה טובה על דיאפרגמה לוקחים כשעה. בינתיים לא ניתן לספק שירות כזה בקליניקה של קופת החולים על ידי רופאי הנשים.

ניתן לפתח צוות אחיות שתוכלנה לתת מענה למבקשות דיאפרגמה במסגרת שעות העבודה הרגילות בקופות החולים.
באנגליה אחיות עושות זאת. חכמה בגויים תלמד. עד שהדבר יקרה, ממשיכות הלקוחות לדיאפרגמה להגיע לקליניקות הפרטיות ברצותן התאמה והדרכה יסודית ואיכותית.

הלכה ודיאפרגמה

יש רבנים שמתירים שימוש בדיאפרגמה כאופציה ראשונה, או כאופציה שלישית אחרי גלולות והתקנים, ויש רבנים שאוסרים אותה לכל הנשים, וחלק מהאוסרים יתירו אותה במקרים חריגים ביותר.
הסיבה שבגללה חלק מהרבנים אוסרים דיאפרגמה, היא בגלל החשש שמא דיאפרגמה דומה למוך (החוסם את חלק מהנרתיק ולא מאפשר לפין הגבר להיכנס לעומק הנרתיק).
הדיאפרגמה מאפשרת כניסה של כל הפין לנרתיק, ולמעשה הפין נכנס לכל אורכו כרגיל ועובר מתחת לדיאפרגמה. על כך יכולים להעיד כל המשתמשים בה.
יש רבנים שבעבר אסרו אותה מבלי לדעת זאת, ואחרי הסבר מפורט שינו את דעתם.
יש רבנים שיודעים כי הדיאפרגמה מאפשרת כניסת פין בשלמותו לנרתיק, ובכל זאת אוסרים אותה.
מבין המתירים, יש שמתירים אותה כאפשרות ראשונה ומומלצת, ויש שמתירים אותה כאפשרות שלישית אחרי גלולות והתקנים. בחלק מהמקרים הם יתירו אותה רק אחרי ניסיון שימוש בגלולות והתקן, ובאחרים יתירו אותה גם אם האישה מצהירה שאינה רוצה לנסות כלל גלולות והתקן.
בשימוש בדיאפרגמה ניתן לעיתים למצוא עליה דם בעת הוצאתה. אם האישה אינה סמוכה לווסת, ישנה סבירות גבוהה מאוד שדם זה הוא תוצאה של חיכוך החישוק בדפנות הנרתיק או בצוואר הרחם. במקרה זה יש אפשרות להחמיר ויש אפשרות להקל. יש רבנים שתולים את הדם בפצע אפשרי ומתירים את הדם באופן אוטומטי. אם האישה מרגישה פצע בנרתיק, יש צד נוסף להתיר את הדם.
אם האישה אינה חשה פצע בנרתיק, יש רבנים שישלחו אותה לבודקת טהרה כדי לנסות למצוא פצע, ואם הוא לא יימצא, לא יתירו את הדם, מאחר שהדיאפרגמה היא כלי שמקבל טומאה (לא מחוברת לקרקע ועולה הרבה כסף ואינה חד פעמית).
אני מציעה לנשים לא להסתכל על הדיאפרגמה בזמן ההוצאה והרחצה שלה. חלק אכן עושות זאת וחלק לא מוכנות ליישם את ההצעה הזו.

פאם קאפ

זהו אמצעי חציצה שאותו מצמידה האישה לצוואר הרחם, והוא מקבל אפקט של "ואקום".
האישה מחדירה ומוציאה אותו, ובדומה לדיאפרגמה הוא מונע מעבר של זרע אל תוך הרחם.
לאמצעי זה יש כמה מותגים מכמה מפעלים. הוא מגיע בשלוש מידות בלבד, לפי מצב הלידות שעברה האישה. לא תמיד הוראות היצרן תואמות את המצב בבדיקה. ולפעמים, גם אם המוצר מהודק היטב למקומו, הוא נשמט בעת יחסי מין. בארץ יש מעט מאוד אנשים שיודעים להתאים ולהדריך לגביו. אני מתאימה אותו לנשים שלא יכולות או לא מעוניינות בשום אמצעי אחר, ושמסיבה כלשהיא לא הצלחתי להתאים להן דיאפרגמה.
גם את הפאם קאפ יש לשלב עם קוטל זרע, בדומה לדיאפרגמה.
מבחינה הלכתית הוא דומה לדיאפרגמה, אולם יש מעט מאוד רבנים שמכירים אותו.

קונדום לגבר

הקונדום הגברי נחשב אסור על פי ההלכה בדרך כלל, מאחר והוא משאיר את הזרע בגוף הגבר.
לדעתי, יש לשקול להתיר הלכתית לזוג המבקש להינשא כדת משה וישראל, שאחד מהם נשא של מחלה מידבקת מסוכנת המועברת ביחסי מין, להשתמש בקונדום. כאשר זוג כזה מעוניין בילדים, יש לבצע הפריה חוץ גופית, ובמקרה של נשאות האם, ההריון הוא בר סיכון והמעקב בהתאם, ולעיתים הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי מתוכנן, כדי למנוע הדבקת העובר. אמנם בקרב דתיים מדובר במקרים חריגים, אך הם קיימים, ויש להביא זאת למודעות הציבור והרבנים, על מנת שידעו שיש פתרונות גם למקרים אלו. במקרים של רגישות לזרע או מצבים בהם הזרע גורם לצירים מוקדמים באישה הרה, יוּתר קונדום או "קונדום הלכתי" עם חור קטן, המשאיר את רוב הזרע בתוך הקונדום. גם בקונדום, כמו בכל אמצעי, יש לדעת היאך להשתמש ביעילות על מנת למנוע קריעת המוצר או זליגת זרע מצדי הקונדום אל הנרתיק. לעיתים אני שומעת מדתיות ביטויים כגון "אם רק יכולתנו להשתמש בקונדום, כל בעיותינו היו נפתרות". אני מסבירה שמדובר במוצר שאינו מושלם מבחינת נוחות השימוש בו ושגם חילונים וחילוניות לא מדרגים אותו ככזה, ולכן אין על מה לקנא, לפי דעתי.

קשירת חצוצרות

ברצוני לכתוב מעט על שיטת מניעה זו, מאחר ששמעתי על רבנים שהתירו אותה לנשים ששאלו באופן פרטני. אמנם בהלכה עיקור הוא אסור, הן בבני אדם והן בבעלי חיים, אולם במקרים מסוימים רב ימצא לנכון להתיר לאישה מסוימת לעבור קשירת חצוצרות. מאחר ומדובר בצריבה והרס של חלל חצוצרת הרחם, זהו אמצעי בלתי הפיך. נשים שעברו צריבת חצוצרות וביקשו ללדת לאחר מכן, נזקקו להפריה חוץ גופית. מבין השיטות למניעת הריון זו נחשבת ליעילה ביותר הקיימת היום. בשיטה זו יתרחש הריון באחת לאלף נשים. גם כאן נכון לומר שאין 100% מניעה בשום אמצעי. אמצעי זה יכול להתאים לנשים שעבורן הריון מהווה סכנת חיים, או שסיימו ללדת את מספר הילדים שרצו, ו/או הגיעו לגיל שממנו אינן חפצות להרות שוב. פעולה זו יכולה להתבצע תוך כדי ניתוח קיסרי בחלק מהמקרים, או בנפרד ממנו, בניתוח קטן.

אמצעים נוספים שאינם נפוצים בשימוש בישראל

מחשבון ביוץ, שעון זיעה, ערכת רוק, שתל תת עורי. מי שמבקש לדעת עליהם פרטים נוספים, מוזמן להתקשר אלי לשאול ואשתדל לתת מידע כמיטב יכולתי.

מה לעשות אם אין לכם עכשיו אמצעי מניעה מתאים (יעיל/נוח/בריא)?

כאשר ישנו מצב שבו הריון מהווה סכנת חיים ממשית לאישה, או עלול לגרום להפרה של איזון נפשי אצל נשים הסובלות ממחלות נפש, או כאשר אישה מצהירה שאם תהרה כרגע היא בוודאי תעשה הפלה, ואין לזוג אמצעי מניעה איכותי, אמין וזמין יש אפשרות להציע הצעה לא פופולרית, שלעיתים יכולה לגרום למכשלות הלכתיות.
ההצעה היא פשוטה: לא לקיים יחסי מין מלאים הכוללים חדירת פין לנרתיק. כל מגע אחר שאינו כרוך בחדירת פין לנרתיק מותר ו/או רצוי. וזאת, עד שהזוג ימצא פתרון לשאלה איך מקיימים יחסי מין ולא נכנסים להריון כרגע. אמנם חשוב לזכור שאין מאה אחוזי מניעה בשום אמצעי. ועם זאת, אני שומעת מנשים רבות שהחליטו לקיים יחסי מין מלאים ללא אמצעי מניעה, או עם אמצעי מניעה בעל אחוזי יעילות שאינם מספקים את הצורך להימנע מהריון בכל מחיר. וזאת כי אף אחד לא אמר להן שזה בסדר, וזה אפשר לא לקיים יחסי מין עד שהתור לרופא יגיע, או עד שהן תתפנינה ביחד עם בן הזוג לחשוב בבהירות על הנושא ולמצוא את האמצעי המתאים להן.

לפי הבנתי והשקפתי, הריון צריך לבוא מתוך מודעות ושמחה, ולא בדיעבד. ובוודאי שהוצאת זרע לבטלה זה איסור הלכתי קל יותר מביצוע הפלה. נכון, לא הרבה דתיות נשואות מבצעות הפלה, גם אם הן מצהירות שזה מה שתעשינה, אך מראש נראה לי לא נכון להגיע למקום הזה רק בגלל קלות ראש.

במקרים רבים שאני פוגשת, נדמה לאישה שהיא מוכרחה לקיים יחסי מין עם בעלה, מכיוון שהוא לא מסוגל לחיות בלעדיהם. בחלק מהמקרים הייתה זו מדריכת הכלות, או קרובה ששכנעה אותה להאמין בכך. ולכן, כשהזוג מקיים יחסי מין במצב כזה, שבו הם אינם יכולים להכיל הריון ואין להם אמצעי מניעה איכותי, לפחות אחד מהם עושה זאת כאילו כפאו שד, ובדרך כלל זו האישה. אין מדובר בחוסר יכולת להתאפק ולהתגבר על היצר, אלא באמונה מוטעה, ואף מעליבה ביחס לגברים. כשאני שואלת את האישה כיצד לדעתה בעלה הצליח לחיות 20-30 שנה כרווק בלי לקיים יחסי מין, ואיך הוא החזיק מעמד, בדרך כלל אין לה תשובה חכמה לענות. היא פשוט לא חשבה על כך. נשים גם אינן חושבות על כך שאחרי כל לידה שלהן הן התנזרו ממין למשך כחודש עד שלושה חודשים, ולא קרה כלום. העולם לא התהפך ובן הזוג לא תבע מהן גט. הוא אפילו הצליח לקום בבוקר, וללכת לעבודה כרגיל.
נשים רבות שאלו את בני זוגן בעקבות שיחה עמי האם זה נכון שהוא לא מסוגל לחיות ללא יחסי מין, קיבלו תשובות שהפתיעו אותן מאוד. בדרך כלל בן הזוג נעלב מהשאלה.

דבר נוסף שרבים אינם מודעים אליו, הוא היכולת לשאול עוד רב במקרה שפסיקת הרב המקובל על הזוג הייתה מחמירה עבורם והם מתקשים לעמוד בה.
נכון שכתוב בפרקי אבות "עשה לך רב", אולם יש קריטריונים הלכתיים המתירים לפנות לרב נוסף. אולי בעגה חילונית ניתן לקרוא לזה "חוות דעת שנייה". האופן בו הדבר ניתן לביצוע הוא לפנות לרב אחר, לומר לו את שאלתכם,  וגם לומר לו שכבר שאלתם רב אחד, ואם צריך ניתן לומר את שמו, ולהוסיף שקשה לכם לקבל את הפסיקה ולעמוד בה מסיבות שאותן תפרטו בפניו. במקרים רבים בהלכה, ולא רק בתחום אמצעי המניעה, אנשים מקבלים פסק מקל מהרב השני אותו שאלו.
אם ידועה לכם פסיקת הרב בנושא מסוים, ואתם יודעים שלא תצליחו לעמוד בה באופן אישי, עדיף מלכתחילה לא לפנות לרב בשאלה אישית באותו נושא, ולפנות לרב אחר. זאת כי ברגע ששואלים רב התשובה בעלת תוקף מחייב במידה כלשהיא, לפחות עד שמוצאים דרך הלכתית להתיר אותה.

אחת מחברותיי אמרה לי פעם שלמנוע הריון זוהי מסירות נפש שאינה פחותה מללדת ולגדל את הילדים. זאת בגלל חיבוטי הנפש המתלווים לשאלה האם למנוע הריון, ובגלל העובדה המצערת שטרם הומצא אמצעי המניעה המושלם – זה שתמיד יעיל, אינו גורם סיכונים ותופעות לוואי, זול, זמין ונוח לשימוש.

טבלה מסכמת:

בהתייחסות לפערי יעילות גבוהים עבור אמצעי מסוים, כגון 70%-90%, ישנו פער גדול מאוד בין שימוש מושלם לשימוש טיפוסי, הלוקח בחשבון שימוש לא נכון בשיטה.

 

(הנתונים בדבר היעילות נלקחו מתוך הספר Contraceptive tecnnology-Hatcher et al.  מהדורה 18)